（別記１） 　第１２に規定する新たに市町村用サービス受けようとする市町村等の届出にかかる記載事項は、 下記のとおりとする。様式は任意とする。 記 １ 件名　　　基幹ネット管理責任者等届出書 ２ 届出日　　平成 年 月 日 ３ 届出先　　基幹ネット運営協議会会長 ４ 届出者　　（市町村等名） ５ 内容 基幹ネット運営要領第１２の規定に基づき管理責任者等について以下のとおり届出します。 （１） 管理責任者 @所属 A職名 B氏名 C電話 DＦＡＸ Eｅ−ｍａｉｌ （２） 管理担当者（管理責任者と同一のときは記載不要） @所属 A職名 B氏名 C電話 DＦＡＸ Eｅ−ｍａｉｌ （３） 利用場所所在地 （４） 利用電話回線 （５） 承認団体（第４第１項（１）Bに該当する場合のみ記載のこと） @承認団体名 A承認団体基幹ネット管理責任者氏名 （６）備考 　希望するダイヤルアップID： 　希望するパスワード ：